平成○○年第○○号

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債務承認債務弁済公正証書

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本公証人は、当事者の嘱託により、下記の法律行為に関する当事者の陳述の趣旨を録取し、この証書を作成する。

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第1条 債務者○○(以下「乙」という。)は、債権者○○(以下「甲」という。)に対し、平成○○年○月○日甲から借り受けた金20万円及び平成○○年〇月○日甲から借り受けた金10万円の計30万円の債務を負担していることを承認し、以下の約定に従って弁済することを約し、甲はこれを承諾した。

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第2条 乙は、甲に対して、前条の記載の金30万円を平成○○年〇月から平成○○年〇月まで、毎月25日限り、毎月金2万円の分割にして、甲指定する甲名義の口座○○銀行○○支店普通口座番号123456789に振り込んで支払う。振込手数料は、乙の負担とする。

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第3条 省略

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第4条 省略

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第5条 乙は、本証書記載の金銭債務の支払を怠ったときは、直ちに強制執行に服する旨陳述した。

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以上

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本旨外要件
東京都○○区○○
会社員
債権者 ○○ ○○
平成○○年〇月○日生

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東京都○○区○○
自営業
債務者 ○○ ○○
平成○○年〇月○日生

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上記は、印鑑登録証明書の提出により、人違いでないことを証明
させた。

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上記の各事項を列席者に閲覧させたところ、各自これを承認し、
次に署名押印する。

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甲  ○○ ○○        ㊞
乙  ○○ ○○        ㊞