平成○○年第○○号

慰謝料支払契約公正証書

本公証人は、当事者の嘱託により、下記の法律行為に関する陳述の趣旨を録取し、この証書を作成する。


第1条 当事者○○(以下「甲」という。)は、当事者○○(以下「乙」という。)と平成○○年○月時点で婚約し(以下「本件婚約」という。)、東京都○○区○○にて、同棲生活をしていたが、乙が平成○○年〇月頃から乙が通っていたボウリング教室の講師の女性○○(以下「丙」という。)と複数回にわたり浮気行為を行い、乙と丙はその浮気行為を認めて甲に謝罪し、甲に対して損害賠償の義務のあることを認めた。なお、乙の前記浮気行為により、平成○○年〇月○日、甲と乙は本件婚約を解消した。


第2条 乙は、甲に対し、本件婚約解消及び浮気行為に対する慰謝料として、金100万円の支払義務があることを認め、これを平成○○年〇月から毎月末日限り金10万円を甲の指定する甲名義の口座(○○銀行○○支店普通123456789)に振り込んで支払う。なお、振込手数料は、乙の負担とする。


第3条 省略

第4条 省略


第5条 乙及び丙は、本公正証書第2条、第3条及び第4条記載の金銭債務を履行しないときは、直ちに強制執行に服する旨陳述した。


以上


本旨外要件
東京都○○区○○
公務員
当事者 甲              ○○ ○○
昭和○○年〇月○日生
上記は、運転免許証の提示により、人違いでないことを証明させた。


千葉県○○市○○
会社員
当事者 乙              ○○ ○○
昭和○○年〇月○日生
上記は、運転免許証の提示により、人違いでないことを証明させた。


埼玉県○○市○○
パートアルバイト
当事者 丙              ○○ ○○
平成○○年〇月○日生
上記は、運転免許証の提示により、人違いでないことを証明させた。